撰写规范的病例委托书，需明确委托事由、受托方资质、委托内容、期限、双方责任及联系方式。遵循正规格式，确保信息准确无误，以保障医疗信息安全和患者权益。
本文目录导读：
病例委托书是医疗机构在患者就诊过程中，为了明确诊断、治疗和责任而签订的一种法律文书，撰写规范的病例委托书对于维护医患双方的合法权益具有重要意义，本文将为您详细介绍如何撰写病例委托书。
病例委托书的基本要素
病例委托书
2、发文单位：委托方全称（如：某医院）
3、受托方全称：受托方单位名称（如：某医院）
4、委托事由：简要说明委托的原因，如：病情诊断、治疗方案、医疗费用等。
5、委托内容：具体委托事项，包括但不限于：
（1）病情诊断：明确患者所患疾病名称、病情程度等。
（2）治疗方案：包括治疗方案、用药方案、手术方案等。
（3）医疗费用：明确医疗费用的支付方式、金额等。
（4）其他事项：如：患者住院期间的生活照料、家属探视等。
6、委托期限：明确委托期限，如：自委托之日起X个月内。
7、双方责任：明确委托方和受托方的责任，如：
（1）委托方责任：提供真实、完整的病历资料；按照约定支付医疗费用；配合受托方进行病情观察和治疗。
（2）受托方责任：根据委托内容，为患者提供诊断、治疗和护理服务；按照约定收取医疗费用；保护患者隐私。
8、附件：如有相关附件，如：病历资料、检验报告等。
撰写病例委托书的注意事项
1、语言规范：使用规范的医学用语，避免使用口语化、模糊不清的表述。
完整：确保病例委托书的内容完整，包括委托事由、委托内容、双方责任等。
3、明确责任：明确委托方和受托方的责任，避免日后产生纠纷。
4、附件齐全：如有相关附件，应附在病例委托书后面。
5、签字盖章：委托方和受托方负责人应在病例委托书上签字盖章，确保法律效力。
6、保存备份：病例委托书完成后，应妥善保存，以便日后查阅。
病例委托书范文
病例委托书
发文单位：某医院
受托方全称：某医院
委托事由：患者李某，男，45岁，因“反复发作性头痛3年，加重1周”入院，为明确诊断、制定治疗方案，特委托贵院为我方患者进行诊断、治疗。
1、病情诊断：明确患者所患疾病名称、病情程度等。
2、治疗方案：包括治疗方案、用药方案、手术方案等。
3、医疗费用：按照国家收费标准，由患者支付。
4、其他事项：患者住院期间的生活照料、家属探视等。
委托期限：自委托之日起3个月内。
双方责任：
1、委托方责任：提供真实、完整的病历资料；按照约定支付医疗费用；配合受托方进行病情观察和治疗。
2、受托方责任：根据委托内容，为患者提供诊断、治疗和护理服务；按照约定收取医疗费用；保护患者隐私。
附件：患者李某病历资料、检验报告等。
委托方（盖章）：某医院
受托方（盖章）：某医院
负责人签字：
日期：2022年X月X日
撰写规范的病例委托书是医疗机构和患者之间的重要沟通桥梁，通过以上内容，相信您已经掌握了撰写病例委托书的方法，在实际操作过程中，请务必遵循相关法律法规，确保医患双方的合法权益。
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