本模板为妇幼医院医疗服务委托书，旨在规范医疗服务委托流程。委托方需填写相关信息，包括委托事由、委托内容、委托期限等，并由受委托方签字确认。本模板旨在保障医疗服务质量和患者权益，确保医疗行为的合法合规。
本文目录导读：
随着我国医疗体制改革的不断深化，越来越多的家庭和企业开始关注医疗健康问题，在孕产妇及婴幼儿的医疗服务中，委托专业医疗机构进行管理和照顾成为一种趋势，为规范医疗服务的委托流程，以下是一份妇幼医院委托书模板，供大家参考。
妇幼医院委托书模板
【委托单位名称】
【委托单位地址】
【委托单位联系人及电话】
【受托单位名称】
【受托单位地址】
【受托单位联系人及电话】
鉴于我单位（或个人）在【孕产妇及婴幼儿】医疗保健方面存在一定的困难，特委托贵单位为我单位（或个人）提供以下服务：
1、孕产妇及婴幼儿的健康检查、疾病诊断和治疗；
2、孕产妇及婴幼儿的疫苗接种；
3、孕产妇及婴幼儿的营养咨询、心理辅导等；
4、其他相关医疗服务。
服务期限
自【年月日】起至【年月日】止。
服务费用
1、费用总额为人民币【大写】元整；
2、费用支付方式：【支付方式，如银行转账、现金等】。
双方权利义务
1、我单位（或个人）应按时支付费用，并积极配合贵单位进行各项服务；
2、贵单位应按照约定提供优质、高效的医疗服务，确保孕产妇及婴幼儿的健康；
3、双方应严格遵守国家相关法律法规，维护孕产妇及婴幼儿的合法权益。
争议解决
1、双方在履行委托协议过程中发生争议，应友好协商解决；
2、协商不成，任何一方均可向【法院】提起诉讼。
其他
1、本委托书一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效；
2、本委托书未尽事宜，双方可另行协商补充。
委托单位（或个人）：（盖章）
法定代表人（或授权人）：（签字）
年 月 日
受托单位：（盖章）
法定代表人（或授权人）：（签字）
年 月 日
使用说明
1、请根据实际情况填写委托单位、受托单位、联系人及电话等信息；
2、服务内容可根据实际需求进行调整；
3、服务期限可根据实际情况确定；
4、服务费用可根据市场行情及服务内容进行协商；
5、双方权利义务、争议解决等条款可根据实际情况进行修改。
通过以上妇幼医院委托书模板，可以规范医疗服务的委托流程，保障孕产妇及婴幼儿的健康权益，在签订委托协议时，请务必仔细阅读协议内容，确保双方权益得到保障。
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