病案复印委托书模板旨在规范操作，保障患者权益。模板详细规定了委托人信息、病案信息及委托事项，确保病案复印过程合法、合规。使用此模板，有助于提高工作效率，维护患者合法权益。
本文目录导读：
在我国，医疗信息作为患者隐私的重要组成部分，受到法律的保护，病案作为医疗信息的重要载体，其复印与管理显得尤为重要，为了规范病案复印流程，保障患者的合法权益，以下提供一份病案复印委托书模板范文，供医疗机构及患者参考。
病案复印委托书模板范文
[医疗机构名称]
病案复印委托书
委托人：（姓名）
身份证号码：________________
联系电话：________________
受托人：（医疗机构名称）
地址：________________
联系电话：________________
鉴于委托人因（原因）需要复印本人病案，现委托受托人代为办理病案复印事宜，具体委托事项如下：
1、复印病案范围：[请详细列出需要复印的病案内容，如：住院病历、门诊病历、检查报告、影像资料等]
2、复印病案份数：[请填写所需复印的病案份数]
3、复印病案目的：[请简要说明复印病案的目的，如：个人保存、司法鉴定、学术研究等]
4、复印病案费用：[请填写复印病案所需支付的费用，如：按页计费、按份计费等]
5、复印病案时间：[请填写委托人希望复印病案的时间]
委托人承诺，以上所提供的信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息所产生的一切法律责任，受托人应按照委托人的要求，在规定的时间内完成病案复印事宜，并将复印好的病案交付给委托人。
委托人签名：________________
日期：________________
受托人签名：________________
日期：________________
病案复印委托书注意事项
1、病案复印委托书应由委托人亲自填写，并签字确认，如委托他人代为填写，需提供委托人的授权委托书。
2、病案复印委托书应详细列出需要复印的病案内容，以便受托人准确、高效地完成复印任务。
3、病案复印委托书应明确复印病案的目的，以便受托人了解委托人的需求，并确保复印病案符合法律法规。
4、病案复印委托书应注明复印病案的费用，并约定支付方式，如委托人未按时支付费用，受托人有权拒绝复印病案。
5、病案复印委托书应明确复印病案的时间，以便受托人合理安排工作，确保在规定时间内完成复印任务。
病案复印委托书是保障患者权益的重要文件，医疗机构和患者都应严格按照法律法规和相关规定办理，通过使用病案复印委托书模板，可以规范病案复印流程，提高工作效率，为患者提供更加优质的服务。
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