本模板为医院退费委托书，旨在规范退费流程，保障患者权益。内容包括患者基本信息、退费原因、金额等，确保退费过程透明、公正。遵循此模板，医院可高效处理退费事宜，提升患者满意度。
本文目录导读：
随着医疗服务的日益普及，患者与医院之间的退费问题也日益增多，为了规范退费流程，保障患者的合法权益，医院退费委托书应运而生，本文将为您详细介绍医院退费委托书模板，帮助您了解其格式、内容和注意事项。
医院退费委托书模板格式
医院退费委托书
2、受托方信息：填写受托方的全称、地址、联系方式等。
3、委托方信息：填写委托方的全称、地址、联系方式等。
4、退费原因：简要说明委托退费的原因，如误诊、多收费、治疗无效等。
5、退费金额：明确列出需要退费的金额，包括人民币、外币等。
6、退费方式：说明退费的具体方式，如银行转账、现金支付等。
7、附件：如有相关证明材料，如医疗费用清单、诊断证明等，需附上。
8、委托方签字：委托方负责人签字并加盖公章。
9、受托方签字：受托方负责人签字并加盖公章。
10、委托日期：填写委托书的签订日期。
1、退费原因：在退费委托书中，应详细说明退费的原因，以便医院核实情况。“因患者患有某种疾病，经医生诊断后，发现治疗方案存在误诊，故申请退费。”
2、退费金额：在退费委托书中，应明确列出需要退费的金额，若涉及多项费用，需分别列出。
3、退费方式：根据委托方的需求，选择合适的退费方式，在委托书中注明退费方式，以便医院按照要求办理。
4、附件：如有相关证明材料，如医疗费用清单、诊断证明等，应在委托书中附上，这些材料有助于医院核实退费情况，确保退费顺利进行。
5、委托方签字：委托方负责人签字并加盖公章，表明委托方的真实意愿和承诺。
6、受托方签字：受托方负责人签字并加盖公章，表明受托方已接受委托，并承诺按照委托要求办理退费事宜。
注意事项
1、退费委托书应真实、准确、完整地反映退费情况，避免因信息不实导致退费受阻。
2、委托方在填写退费委托书时，应仔细核对信息，确保无误。
3、如委托方需委托他人代为办理退费事宜，应在委托书中注明受托人的信息，并要求受托人提供相关证明材料。
4、退费委托书一旦签订，双方应遵守约定，不得擅自更改。
5、如退费过程中出现争议，双方应友好协商解决，如协商不成，可依法向有关部门申请仲裁或提起诉讼。
医院退费委托书模板是规范退费流程、保障患者权益的重要工具，患者和医院在办理退费事宜时，应严格按照模板要求，确保退费顺利进行。
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