摘要：本文详细介绍了调取病历委托书的格式要求，包括委托人信息、受托人信息、病历调取目的、授权范围等关键要素。提供了一份范例，以供参考，确保委托书内容完整、规范。
本文目录导读：
病历是患者就医过程中的重要记录，对于疾病的诊断、治疗及预后评估具有重要意义，在实际工作中，由于各种原因，患者或其家属可能需要调取病历，为方便相关单位或个人调取病历，本文将详细介绍调取病历的委托书格式，并提供范例。
调取病历的委托书格式
调取病历委托书
2、委托人信息：包括姓名、性别、身份证号码、联系方式等。
3、受托人信息：包括姓名、性别、单位名称、联系方式等。
4、病历信息：包括患者姓名、性别、身份证号码、就诊科室、就诊时间、病历编号等。
5、委托事项：说明委托人需要调取病历的目的，如：病情咨询、司法鉴定、理赔等。
6、委托期限：明确委托书的有效期限。
7、委托人签名：委托人亲自签名或盖章。
8、受托人签名：受托人亲自签名或盖章。
9、日期：填写委托书的日期。
调取病历的委托书范例
以下是一个调取病历的委托书范例，供参考：
调取病历委托书
委托人：张三，男，身份证号码：123456789012345678，联系方式：138xxxx5678。
受托人：李四，女，XX医院，联系方式：021-12345678。
病历信息：患者姓名：张三，性别：男，身份证号码：123456789012345678，就诊科室：内科，就诊时间：2021年5月1日，病历编号：202105011234。
委托事项：因患者张三在XX医院就诊期间，现需调取其病历资料，以便进行病情咨询。
委托期限：本委托书自签署之日起有效，有效期为3个月。
委托人签名：张三
受托人签名：李四
日期：2021年5月1日
注意事项
1、委托书内容应真实、准确，不得有虚假信息。
2、委托人应确保受托人具备相应的资质和权限，以便顺利完成委托事项。
3、委托书应一式两份，委托人和受托人各执一份。
4、委托书应在有效期内使用，逾期无效。
5、委托人如需变更委托事项或受托人，应重新签署委托书。
调取病历的委托书是患者或其家属在需要调取病历时的重要文件，掌握正确的委托书格式，有助于确保病历调取的顺利进行，本文详细介绍了调取病历的委托书格式，并提供了范例，希望对大家有所帮助。
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