为保障医疗信息共享与安全，需规范调取病例委托书格式。此举旨在明确信息调取流程，确保患者隐私和医疗数据安全，促进医疗资源合理利用。
本文目录导读：
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随着医疗信息化的发展，医疗信息的共享与流通日益频繁，调取病例委托书作为医疗信息共享的重要载体，其格式规范与否直接影响到医疗信息的准确性和安全性，本文将详细介绍调取病例委托书格式，以期为医疗机构和个人提供参考。
调取病例委托书格式
1、封面
封面应包括以下内容：
（1）委托书名称：调取病例委托书
（2）委托单位或个人名称
（3）委托日期
2、委托方信息
委托方信息应包括以下内容：
（1）委托单位或个人名称
（2）地址
（3）联系电话
（4）联系人
3、受托方信息
受托方信息应包括以下内容：
（1）医疗机构名称
（2）地址
（3）联系电话
（4）联系人
4、委托事项
委托事项应明确写明以下内容：
（1）病例调取原因
（2）病例调取范围
（3）病例调取期限
（4）病例调取方式
5、保密承诺
受托方应承诺对调取的病例信息进行保密，不得泄露给任何第三方。
6、声明
委托方和受托方应分别声明：
（1）委托方声明：保证所提供信息的真实性、准确性和完整性。
（2）受托方声明：保证按照委托方要求，及时、准确地调取病例信息。
7、签字盖章
委托方和受托方应在委托书相应位置签字盖章，以示确认。
调取病例委托书格式注意事项
1、格式规范：调取病例委托书应按照上述格式进行编制，确保格式规范。
完整：委托书内容应完整，不得遗漏重要信息。
3、信息真实：委托方和受托方应保证所提供信息的真实性、准确性和完整性。
4、保密承诺：受托方应承诺对调取的病例信息进行保密。
5、签字盖章：委托方和受托方应在委托书相应位置签字盖章，以示确认。
调取病例委托书格式规范对于保障医疗信息共享与安全具有重要意义，医疗机构和个人在编制调取病例委托书时，应严格按照上述格式进行，确保委托书的合法性和有效性，医疗机构和个人应加强合作，共同维护医疗信息安全，为患者提供更好的医疗服务。
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