病历委托书是一种授权他人查阅、使用患者病历的书面文件。本文将提供病历委托书格式样本，并详细阐述撰写指南，包括委托人信息、受托人信息、病历用途、授权范围等，以确保病历委托书的有效性和合法性。
本文目录导读：
病历委托书是患者在就医过程中，因特殊原因无法亲自处理病历相关事宜时，委托他人代为办理的一种法律文件，一份规范的病历委托书格式样本对于保障患者的合法权益具有重要意义，本文将为您详细介绍病历委托书的格式样本及撰写指南。
病历委托书格式样本
以下是一份病历委托书格式样本，供您参考：
【病历委托书】
委托人：（姓名）身份证号码：____________________
被委托人：（姓名）身份证号码：____________________
委托事项：因本人（以下称“委托人”）原因，无法亲自办理以下病历相关事宜，现委托被委托人（以下称“被委托人”）代为办理：
1、查询、复印本人病历资料；
2、办理住院手续；
3、交纳医疗费用；
4、接收医疗通知；
5、其他与病历相关事宜。
委托期限：自本委托书签订之日起至____________________止。
委托人签名：____________________
日期：____________________
被委托人签名：____________________
日期：____________________
病历委托书撰写指南
1、委托人信息：在委托人信息栏中，填写委托人的姓名、身份证号码等基本信息。
2、被委托人信息：在被委托人信息栏中，填写被委托人的姓名、身份证号码等基本信息。
3、委托事项：详细列出委托人需要被委托人代为办理的病历相关事宜，如查询、复印病历资料、办理住院手续等。
4、委托期限：明确委托期限，如自本委托书签订之日起至某年某月某日止。
5、签名及日期：委托人和被委托人在相应位置签名，并注明日期。
注意事项
1、确保委托事项明确、具体，避免产生歧义。
2、委托人应仔细阅读委托书内容，确保委托事项符合自身需求。
3、委托人应选择可信赖的被委托人，并确保被委托人了解委托事项。
4、委托书需由委托人和被委托人双方签字确认，方可生效。
5、如委托事项涉及敏感信息，请务必采取保密措施。
病历委托书是患者在就医过程中的一种重要法律文件，一份规范的病历委托书格式样本有助于保障患者的合法权益，在撰写病历委托书时，请遵循以上指南，确保委托书内容完整、准确，希望本文对您有所帮助。
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