本文详细介绍了医院提病历委托书的格式要求，包括委托人信息、受托人信息、委托事项、委托期限等。附上了委托书范例，便于读者参考。通过本文，读者可以了解如何正确填写病历委托书，确保委托过程顺利进行。
本文目录导读：
在医院就诊过程中，患者往往需要将病历资料提供给其他医疗机构、保险公司或者进行法律诉讼等，这时，一份规范的医院提病历委托书就显得尤为重要，本文将详细介绍医院提病历委托书的格式要求，并提供一份范例供您参考。
医院提病历委托书格式要求
医院提病历委托书
2、受托人信息：包括受托人的姓名、性别、身份证号码、联系方式等。
3、委托人信息：包括委托人的姓名、性别、身份证号码、联系方式等。
4、委托事项：明确委托人要求受托人办理的事项，如提取病历资料、查询病情等。
5、病历资料范围：详细列出需要提取的病历资料，如门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等。
6、委托期限：明确委托的有效期限，如自委托之日起一个月内。
7、委托人签名：委托人亲笔签名，并注明签名日期。
8、受托人签名：受托人亲笔签名，并注明签名日期。
9、附件：如有相关证明材料，可附在委托书后。
医院提病历委托书范例
以下是一份医院提病历委托书的范例，供您参考：
医院提病历委托书
受托人：
姓名：张三
性别：男
身份证号码：123456789012345678
联系方式：138xxxx5678
委托人：
姓名：李四
性别：女
身份证号码：123456789012345679
联系方式：139xxxx5679
委托事项：
1、提取李四的门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等。
2、查询李四的病情及治疗情况。
病历资料范围：
1、门诊病历
2、住院病历
3、检查报告
4、影像资料
委托期限：自委托之日起一个月内
委托人签名：李四
签名日期：2023年4月1日
受托人签名：张三
签名日期：2023年4月1日
附件：李四的身份证复印件
注意事项
1、委托书应使用正式的纸张，并按照规范的格式填写。
2、委托事项应明确、具体，避免产生歧义。
3、委托期限应根据实际情况合理设定，确保受托人能够在规定时间内完成委托事项。
4、委托人应在委托书上亲笔签名，并注明签名日期。
5、如有附件，应附在委托书后，并注明附件名称及数量。
医院提病历委托书是患者在办理相关事宜时的重要文件，一份规范的委托书能够确保委托事项的顺利进行，在撰写委托书时，请务必按照上述格式要求进行，并注意相关注意事项，希望本文对您有所帮助。
