本正畸委托书模板为专业医疗委托，旨在保障您的牙齿矫正之旅。委托人需详细填写个人信息及委托事项，委托机构应严格按照委托要求进行牙齿矫正治疗，确保患者权益。此模板为牙齿矫正过程中的重要文件，请务必仔细阅读并妥善保管。
本文目录导读：
随着人们对生活品质的追求不断提高，牙齿矫正已经成为越来越多人的选择，为了确保牙齿矫正过程的安全和顺利进行，委托书在正畸治疗中扮演着重要的角色，以下是一份正畸委托书模板范文，供您参考。
正畸委托书模板范文
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
受托人：（姓名）
单位名称：（单位名称）
联系电话：（联系电话）
鉴于委托人（姓名）因（牙齿不齐、牙齿拥挤、牙齿缺失等）原因，需进行牙齿矫正治疗，为确保治疗过程顺利进行，特委托受托人（姓名）代表本人与（正畸医疗机构名称）签订《牙齿矫正治疗协议》，并负责以下事宜：
1、代表委托人（姓名）与（正畸医疗机构名称）签订《牙齿矫正治疗协议》，并履行协议约定的各项义务。
2、负责监督（正畸医疗机构名称）为委托人（姓名）提供符合国家标准、规范的牙齿矫正治疗服务。
3、协助委托人（姓名）了解治疗过程中的各项费用、治疗进度及治疗效果。
4、在治疗过程中，如遇特殊情况，应及时通知委托人（姓名），并协助处理。
5、按照协议约定，按时支付治疗费用。
6、治疗结束后，协助委托人（姓名）办理相关手续。
委托人（姓名）保证以下事项：
1、提供真实、准确的个人信息。
2、按时支付治疗费用。
3、遵守《牙齿矫正治疗协议》的约定。
4、配合受托人（姓名）的工作。
受托人（姓名）承诺：
1、严格按照《牙齿矫正治疗协议》的约定，履行受托义务。
2、保守委托人（姓名）的隐私。
3、在治疗过程中，如遇特殊情况，及时通知委托人（姓名）。
4、按时支付治疗费用。
特此委托！
委托人（签名）：__________
委托日期：__________
使用正畸委托书模板的注意事项
1、在填写正畸委托书时，务必确保信息的真实、准确。
2、委托书中的各项条款应清晰明了，避免产生歧义。
3、在签订《牙齿矫正治疗协议》前，请仔细阅读协议内容，确保自身权益。
4、在治疗过程中，密切关注治疗效果，如有问题，及时与受托人沟通。
5、按时支付治疗费用，以免影响治疗进度。
通过以上正畸委托书模板范文，希望对您的牙齿矫正之旅有所帮助，祝您矫正成功，拥有一口健康美丽的牙齿！
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