本范文提供委托书复印病历模板，旨在规范医疗操作，确保患者权益。模板内容详实，涵盖患者信息、委托事项等，有助于医疗机构合法合规处理病历复印事宜。
本文目录导读：
在医疗行业中，病历作为患者病情记录的重要资料，对于医生的诊断和治疗具有重要意义，在实际操作中，由于各种原因，患者可能无法亲自到医疗机构复印病历，这时，委托书复印病历便成为了一种常见的解决方式，本文将为您介绍委托书复印病历模板范文，帮助您规范操作，保障患者权益。
委托书复印病历模板
以下是一份委托书复印病历模板，供您参考：
委托书
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
受托人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
鉴于本人因（原因）无法亲自到（医疗机构名称）复印病历，现委托受托人（姓名）代为复印以下病历资料：
1、病历首页
2、住院志
3、体温单
4、医嘱单
5、检查检验报告单
6、手术记录单
7、诊断证明书
8、其他相关资料
受托人在复印过程中，应严格遵守以下规定：
1、不得篡改、伪造病历资料；
2、不得泄露患者隐私；
3、复印的病历资料仅用于本人了解病情、治疗和康复；
4、复印的病历资料不得用于其他非法用途。
特此委托。
委托人签字：
年 月 日
委托书复印病历操作流程
1、患者填写委托书，详细填写委托人、受托人信息及复印病历原因；
2、患者将委托书交予医疗机构；
3、医疗机构对委托书进行审核，确认委托人身份及复印病历原因；
4、医疗机构将委托书交予受托人；
5、受托人携带委托书到医疗机构复印病历；
6、医疗机构核对受托人身份，确认委托书内容；
7、医疗机构为受托人复印病历资料；
8、受托人核对复印的病历资料，确认无误后签字；
9、医疗机构将复印的病历资料交予受托人。
注意事项
1、委托书复印病历时，患者应提供有效身份证件；
2、委托书应详细填写复印病历原因，确保受托人了解复印目的；
3、受托人应妥善保管复印的病历资料，不得泄露患者隐私；
4、医疗机构应严格执行委托书复印病历操作流程，确保患者权益。
委托书复印病历模板范文的规范使用，有助于保障患者权益，提高医疗行业的服务水平，在实际操作中，医疗机构和患者应共同努力，确保委托书复印病历工作的顺利进行。
相关阅读：
