本范文为医院授权委托书，旨在规范委托流程，保障患者医疗权益。委托书明确委托事项、委托期限及委托人权利义务，确保医疗行为合法、合规。适用于患者因特殊情况无法亲自办理医疗相关事宜时，由其授权他人代为处理。
本文目录导读：
为了更好地维护患者的合法权益，确保医疗服务的顺利进行，根据我国《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，现将患者（以下称“委托人”）的授权委托事宜告知如下：
委托人信息
姓名：________
性别：________
年龄：________
身份证号码：________
联系方式：________
委托事项
1、委托人因特殊情况无法亲自前往医院就诊，现委托代理人（以下称“受托人”）代为办理以下事项：
（1）办理入院手续；
（2）代为缴纳医疗费用；
（3）代为领取病历、检查报告等相关医疗资料；
（4）代为签署医疗协议、手术同意书等相关文件；
（5）代为办理出院手续；
（6）其他与治疗相关的必要事项。
2、受托人需遵守医院相关规定，积极配合医院开展诊疗工作。
授权范围
1、受托人有权代表委托人签署与医疗相关的各类文件，包括但不限于入院登记表、医疗费用结算单、手术同意书等。
2、受托人有权代为缴纳医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药品费等。
3、受托人有权代为领取病历、检查报告等相关医疗资料。
授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，至委托人出院之日止，如委托人病情需要延长住院时间，受托人有权根据实际情况办理相关手续。
其他事项
1、受托人应妥善保管委托人的医疗资料，不得泄露委托人的隐私。
2、受托人应在授权范围内行使权利，不得滥用授权。
3、如委托人变更或撤销授权，受托人应立即停止行使授权，并通知医院。
4、本授权委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人（签字）：________
日期：________
受托人信息：
姓名：________
性别：________
年龄：________
身份证号码：________
联系方式：________
受托人（签字）：________
日期：________
医院领导：
根据以上授权委托事宜，请予以批准，并协助办理相关手续，特此函告。
委托人（盖章）：________
日期：________
附件：委托人身份证复印件、受托人身份证复印件
注：本范文仅供参考，具体授权委托书内容可根据实际情况进行调整。
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