病案复印委托书模板范本，用于授权他人复印个人病历资料。指南详细介绍了模板的填写步骤、所需信息及注意事项，确保委托过程合法、便捷。
本文目录导读：
（图片来源网络，侵删）
病案复印委托书是医疗机构为患者提供病案复印服务时，患者或其法定代理人向医疗机构出具的委托证明文件，为了方便患者和医疗机构办理病案复印手续，本文将为您介绍一份病案复印委托书模板范文，并提供使用指南。
病案复印委托书模板范文
【病案复印委托书】
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
被委托人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
委托事项
1、委托人因（原因）需要复印以下病案资料：
（1）住院病历
（2）检查报告
（3）手术记录
（4）其他相关资料
2、被委托人受委托人委托，代为办理上述病案资料的复印手续。
委托期限
自本委托书签署之日起至（年月日）止。
委托人承诺
1、委托人保证所提供的信息真实、准确、完整。
2、委托人同意被委托人代为办理病案复印手续，并承担由此产生的法律责任。
其他事项
1、被委托人代为办理病案复印手续时，应遵守医疗机构的相关规定。
2、本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
委托人签字：（签字）
日期：（年月日）
使用指南
1、填写信息：委托人需按照模板要求，填写个人信息、委托事项、委托期限等。
2、签字确认：委托人和被委托人需在委托书上签字确认，并注明日期。
3、提交材料：委托人将填写好的病案复印委托书提交给医疗机构。
4、办理手续：医疗机构根据委托书内容，为委托人办理病案复印手续。
5、领取病案：委托人或被委托人可凭委托书和有效身份证件领取病案资料。
注意事项
1、病案复印委托书仅限于医疗机构内部使用，不得外传。
2、委托人需确保所提供的信息真实、准确、完整，否则承担相应法律责任。
3、被委托人需遵守医疗机构的相关规定，不得滥用委托权限。
4、病案复印委托书有效期为一年，过期需重新办理。
5、如有疑问，请咨询医疗机构相关部门。
通过以上内容，相信您已经了解了病案复印委托书模板范文及其使用指南，希望这份范文能帮助您顺利办理病案复印手续。
相关阅读：
