本指南提供手术纪录授权委托书范文，旨在保障患者隐私与权益。通过明确授权内容、指定授权人，确保患者病历信息安全，维护患者知情权和选择权。适用各类手术，为医疗机构与患者提供便捷、安全的操作规范。
本文目录导读：
手术纪录授权委托书，是患者为了保障自身隐私和权益，在手术前向医疗机构或医生签署的一份书面文件，本文将为您提供一份手术纪录授权委托书范文，并对其相关内容进行详细解析，帮助您更好地了解和运用这一法律文书。
手术纪录授权委托书范文
以下是一份手术纪录授权委托书范文，供您参考：
【手术纪录授权委托书】
委托人：（患者姓名）
身份证号码：（患者身份证号码）
住址：（患者住址）
联系电话：（患者联系电话）
受托人：（医疗机构或医生姓名）
医疗机构名称：（医疗机构名称）
地址：（医疗机构地址）
联系电话：（医疗机构联系电话）
鉴于：
1、我因（疾病名称）需在贵医疗机构进行手术治疗。
2、我希望在我手术过程中产生的手术纪录，包括但不限于手术记录、病历、影像资料等，能够得到妥善保管。
3、我现授权受托人代表我处理与我手术相关的所有事宜。
为此，我特此委托受托人：
1、代表我查阅、复制、使用与我手术相关的所有手术纪录。
2、在必要时，代表我向医疗机构或相关部门申请查阅、复制、使用与我手术相关的所有手术纪录。
3、在我同意的情况下，代表我向第三方提供与我手术相关的所有手术纪录。
4、对我手术相关的所有手术纪录进行保密，不得泄露给任何未授权的个人或机构。
本委托书自签署之日起生效，有效期为（委托书有效期），委托人有权随时撤销本委托书，但撤销后的责任由委托人自行承担。
委托人：（患者签名）
受托人：（医疗机构或医生签名）
日期：（签署日期）
1、委托人信息：包括患者姓名、身份证号码、住址、联系电话等，以便医疗机构或医生识别患者身份。
2、受托人信息：包括医疗机构或医生姓名、医疗机构名称、地址、联系电话等，以便患者了解受托人身份。
3、委托原因：说明患者为何需要签署手术纪录授权委托书，如保障隐私、权益等。
4、委托内容：详细列出受托人可以代表患者处理的事宜，如查阅、复制、使用手术纪录等。
5、保密条款：要求受托人对手术纪录进行保密，不得泄露给任何未授权的个人或机构。
6、委托期限：规定委托书的生效时间和有效期。
7、撤销条款：允许委托人随时撤销委托书，但需承担相应责任。
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