本摘要提供医院复印病历委托书范文及撰写指南。指南详细介绍了委托书的基本要素，包括委托人信息、受托人信息、病历复印目的、委托事项及授权范围等。范文则展示了如何将这些要素规范地填写在委托书上，以确保合法、有效地完成病历复印流程。
本文目录导读：
病历是患者在接受医疗服务过程中的重要记录，对于患者自身、医疗机构以及相关保险机构都具有重要的参考价值，在实际生活中，由于各种原因，患者可能需要复印病历，为了方便患者复印病历，医院通常要求患者提供一份委托书，本文将为您提供一个医院复印病历委托书的范文，并详细解析其撰写要点。
医院复印病历委托书范文
【医院复印病历委托书】
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
住址：（住址）
受托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（联系方式）
鉴于：
1、委托人因（具体原因，如：就医、保险理赔、法律诉讼等）需要复印本人病历资料；
2、受托人同意代为办理复印病历事宜。
特此委托受托人代为办理以下事项：
1、代表委托人到（医院名称）办理复印病历手续；
2、按照委托人的要求，复印本人病历资料；
3、将复印的病历资料转交给委托人。
委托人承诺，受托人在办理复印病历事宜过程中，如因受托人原因导致委托人权益受损，由委托人自行承担相应责任。
本委托书自委托人签字之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年）。
委托人签字：_________ 日期：____年____月____日
撰写指南
1、委托人信息：在委托书中，首先要填写委托人的基本信息，包括姓名、身份证号码、住址等。
2、受托人信息：填写受托人的基本信息，包括姓名、身份证号码、联系方式等。
3、委托原因：明确委托人复印病历的原因，如就医、保险理赔、法律诉讼等。
4、委托事项：详细列明受托人需要办理的具体事项，如复印病历、转交病历资料等。
5、委托期限：根据实际情况，确定委托书的生效期限和有效期。
6、责任声明：明确委托人、受托人双方在复印病历过程中各自的责任。
注意事项
1、委托书需由委托人亲笔签字，并注明日期。
2、委托书应一式两份，委托人和受托人各执一份。
3、委托书内容应真实、准确，不得有虚假陈述。
4、委托人应妥善保管委托书，以防丢失。
5、受托人在办理复印病历事宜过程中，应遵守医院相关规定，确保委托人权益。
通过以上范文及撰写指南，相信您已经掌握了医院复印病历委托书的撰写方法，在实际操作中，请根据具体情况调整委托书内容，以确保委托书的合法性和有效性。
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